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安徽省藥品GMP認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)單位: |
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(公章) |
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所 在 地: |
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省、自治區(qū)、直轄市 |
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填報(bào)日期: |
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受理日期: |
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安徽省食品藥品監(jiān)督管理局制
填報(bào)說(shuō)明
1、組織機(jī)構(gòu)代碼按《中華人民共和國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證》上的代碼填寫。
2、企業(yè)類型:按《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》上企業(yè)類型填寫。三資企業(yè)請(qǐng)注明投資外方的國(guó)別或港、澳、臺(tái)地區(qū)。
3、生產(chǎn)類別:填寫化學(xué)藥、化學(xué)原料藥、中成藥、中藥提取、生物制品、體外診斷試劑、放射性藥品、其它類(中藥飲片、藥用輔料、空心膠囊、醫(yī)用氧)。中成藥含中藥提取的,應(yīng)在括弧內(nèi)注明。
4、認(rèn)證范圍:按制劑劑型類別,填寫注射劑、口服固體制劑、口服液體制劑、其它制劑、原料藥,生物制品,體外診斷試劑,放射性藥品,其它類(中藥飲片、藥用輔料、空心膠囊、醫(yī)用氧)。
青霉素類、頭孢菌素類、激素類、抗腫瘤藥、避孕藥、中藥提取車間在括弧內(nèi)注明;原料藥應(yīng)在括弧內(nèi)注明品種名稱;放射性藥品、生物制品應(yīng)在括弧內(nèi)注明品種名稱和相應(yīng)劑型。
5、固定資產(chǎn)和投資額計(jì)算單位:萬(wàn)元。生產(chǎn)能力計(jì)算單位:萬(wàn)瓶、萬(wàn)支、萬(wàn)片、萬(wàn)粒、萬(wàn)袋、噸等。
6、聯(lián)系電話號(hào)碼前標(biāo)明所在地區(qū)長(zhǎng)途電話區(qū)號(hào)。
7、受理編號(hào)及受理日期由受理單位填寫。受理編號(hào)為:省、自治區(qū)、直轄市簡(jiǎn)稱 年號(hào) 四位數(shù)字順序號(hào)。
8、申請(qǐng)書(shū)填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確完整,并按照《藥品GMP認(rèn)證申請(qǐng)資料要求》報(bào)送申請(qǐng)認(rèn)證資料,要求用A4紙打印,左側(cè)裝訂。
9、報(bào)送申請(qǐng)書(shū)一式2份,申請(qǐng)認(rèn)證資料1份。
企業(yè)名稱 |
中文 |
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英文 |
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注冊(cè)地址 |
中文 |
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生產(chǎn)地址 |
中文 |
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英文 |
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注冊(cè)地址郵政編碼 |
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生產(chǎn)地址郵政編碼 |
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組織機(jī)構(gòu)代碼 |
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藥品生產(chǎn)許可證編號(hào) |
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生產(chǎn)類別 |
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企業(yè)類型 |
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三資企業(yè)外方國(guó)別或地區(qū) |
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企業(yè)始建時(shí)間 |
年 月 日 |
最近更名時(shí)間 |
年 月 日 |
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職工人數(shù) |
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技術(shù)人員比例 |
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法定代表人 |
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職 稱 |
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所學(xué)專業(yè) |
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企業(yè)負(fù)責(zé)人 |
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職 稱 |
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所學(xué)專業(yè) |
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質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人 |
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職 稱 |
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所學(xué)專業(yè) |
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生產(chǎn)管理負(fù)責(zé)人 |
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職 稱 |
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所學(xué)專業(yè) |
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質(zhì)量受權(quán)人 |
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職 稱 |
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所學(xué)專業(yè) |
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聯(lián) 系 人 |
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電 話 |
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手 機(jī) |
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傳 真 |
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企業(yè)網(wǎng)址 |
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固定資產(chǎn)原值(萬(wàn)元) |
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固定資產(chǎn)凈值(萬(wàn)元) |
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廠區(qū)占地面積(平方米) |
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建筑面積(平方米) |
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上年工業(yè)總產(chǎn)值(萬(wàn)元) |
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銷售收入(萬(wàn)元) |
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利潤(rùn)(萬(wàn)元) |
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稅金(萬(wàn)元) |
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創(chuàng)匯(萬(wàn)美元) |
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本次認(rèn)證是企業(yè)第 [ ] 次認(rèn)證 屬于 □新建 □改擴(kuò)建 □遷建 |
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申請(qǐng) 認(rèn)證 范圍 |
中文 |
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英文 |
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認(rèn)證品種表 (空間不夠,可另附頁(yè)) |
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藥品名稱 |
劑型 |
規(guī)格 |
藥品批準(zhǔn)文號(hào) |
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