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安徽省藥品GMP認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)

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 安徽省藥品GMP認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)

  

申請(qǐng)單位:

 

(公章)

 

 

 

所 在 地:

 

省、自治區(qū)、直轄市

 

 

 

填報(bào)日期:

   

 

 

 

 

受理日期:

   

 

 

 

 

  

安徽省食品藥品監(jiān)督管理局制

 

報(bào)說(shuō)明

 

 

1、組織機(jī)構(gòu)代碼按《中華人民共和國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證》上的代碼填寫。

2、企業(yè)類型:按《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》上企業(yè)類型填寫。三資企業(yè)請(qǐng)注明投資外方的國(guó)別或港、澳、臺(tái)地區(qū)。

3、生產(chǎn)類別:填寫化學(xué)藥、化學(xué)原料藥、中成藥、中藥提取、生物制品、體外診斷試劑、放射性藥品、其它類(中藥飲片、藥用輔料、空心膠囊、醫(yī)用氧)。中成藥含中藥提取的,應(yīng)在括弧內(nèi)注明。

4、認(rèn)證范圍:按制劑劑型類別,填寫注射劑、口服固體制劑、口服液體制劑、其它制劑、原料藥,生物制品,體外診斷試劑,放射性藥品,其它類(中藥飲片、藥用輔料、空心膠囊、醫(yī)用氧)。

青霉素類、頭孢菌素類、激素類、抗腫瘤藥、避孕藥、中藥提取車間在括弧內(nèi)注明;原料藥應(yīng)在括弧內(nèi)注明品種名稱;放射性藥品、生物制品應(yīng)在括弧內(nèi)注明品種名稱和相應(yīng)劑型。

5、固定資產(chǎn)和投資額計(jì)算單位:萬(wàn)元。生產(chǎn)能力計(jì)算單位:萬(wàn)瓶、萬(wàn)支、萬(wàn)片、萬(wàn)粒、萬(wàn)袋、噸等。

6、聯(lián)系電話號(hào)碼前標(biāo)明所在地區(qū)長(zhǎng)途電話區(qū)號(hào)。

7、受理編號(hào)受理日期由受理單位填寫。受理編號(hào)為:省、自治區(qū)、直轄市簡(jiǎn)稱 年號(hào) 四位數(shù)字順序號(hào)。

8、申請(qǐng)書(shū)填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確完整,并按照《藥品GMP認(rèn)證申請(qǐng)資料要求》報(bào)送申請(qǐng)認(rèn)證資料,要求用A4紙打印,左側(cè)裝訂。

9、報(bào)送申請(qǐng)書(shū)一式2份,申請(qǐng)認(rèn)證資料1份。

 

 

 

企業(yè)名稱

中文

 

英文

 

注冊(cè)地址

中文

 

生產(chǎn)地址

中文

 

英文

 

注冊(cè)地址郵政編碼

 

生產(chǎn)地址郵政編碼

 

組織機(jī)構(gòu)代碼

 

藥品生產(chǎn)許可證編號(hào)

 

生產(chǎn)類別

 

企業(yè)類型

 

三資企業(yè)外方國(guó)別或地區(qū)

 

企業(yè)始建時(shí)間

       

最近更名時(shí)間

       

職工人數(shù)

 

技術(shù)人員比例

 

法定代表人

 

職 稱

 

所學(xué)專業(yè)

 

企業(yè)負(fù)責(zé)人

 

職 稱

 

所學(xué)專業(yè)

 

質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人

 

職 稱

 

所學(xué)專業(yè)

 

生產(chǎn)管理負(fù)責(zé)人

 

職 稱

 

所學(xué)專業(yè)

 

質(zhì)量受權(quán)人

 

職 稱

 

所學(xué)專業(yè)

 

聯(lián) 系 人

 

電 話

 

  機(jī)

 

   

 

e-mail

 

企業(yè)網(wǎng)址

 

固定資產(chǎn)原值(萬(wàn)元)

 

固定資產(chǎn)凈值(萬(wàn)元) 

 

廠區(qū)占地面積(平方米)

 

建筑面積(平方米)                         

 

上年工業(yè)總產(chǎn)值(萬(wàn)元)

 

銷售收入(萬(wàn)元)   

 

利潤(rùn)(萬(wàn)元)                 

 

稅金(萬(wàn)元)             

 

創(chuàng)匯(萬(wàn)美元)

 

本次認(rèn)證是企業(yè)第 [   ] 次認(rèn)證             屬于  □新建  □改擴(kuò)建  □遷建 

申請(qǐng)

認(rèn)證

范圍

中文

 

英文

 

認(rèn)證品種表

(空間不夠,可另附頁(yè))

藥品名稱

劑型

規(guī)格

藥品批準(zhǔn)文號(hào)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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